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2017.10.03

カルテ記載

こんにちは、院長の栗木安弘です。

研修医の頃は、
上司の先生のカルテ記載をお手本に、皮膚所見を英語でカルテ記載をしていました。
  scarly erythema
  erythematous papule
  doing well
  status quo
など皮膚科医は誰でも知っている専門用語を必死で覚えていた記憶があります。
一般病院勤務に変わってからは、なぜかカルテは日本語ONLYで記載しようと決意して、ひたすら丁寧に書いていましたが、字が汚くて後から怪文書のようなだとなじられたこともありました。
開業してからは電子カルテとなり、キーボードでの皮膚所見の打ち込みとなり、勤務同様にできるだけ日本語で詳細に記載しようと心がけています。

皮膚科医は皮膚を診るのが基本です。
いつも強調しているように、目に見える皮膚の変化は、病名という実態のあるものではなく、赤い、ぶつぶつ、ジクジク、カサカサなど変化そのものです。そしてその変化の背景には体のどういった異常が隠されているのかを把握する必要があります。
自分自身が心がけているのは、皮膚の病名だけでなく、こうした皮膚の変化を詳細に確認し、体内の栄養状態の把握することで、そのためにも皮膚の所見を一行一言や簡単な英語表記ではなく、できるだけ詳しく記録したいと思っています。

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